Что такое холедохолитиаз, и каково его лечение?

Холедохолитиаз представляет собой серьезное функциональное расстройство оттока желчи, что при неблагоприятном развитии событий может привести к таким заболеваниям, как желтуха, панкреатит и цирроз. Особая опасность данной патологии заключается в том, что долгое время она может протекать бессимптомно, из-за чего пациент теряет драгоценное время на лечение. Следует помнить, что единственный способ побороть холедохолитиаз – это хирургическое вмешательство, однако в последующем велик риск рецидива.

Причины возникновения патологии

блокировка желчного протокаОдной из разновидностей желчнокаменной болезни является холедохолитиаз, и характерной его чертой можно назвать образование конкрементов (камней) либо непосредственно в холедохе, либо в желчном пузыре, откуда они перемещаются в выводные протоки. Согласно статистике, такое патологическое отклонение является довольно распространенным как среди женщин — до 30%, так и среди мужчин — до 25% от общего количества. Что касается всей группы желчнокаменных болезней, то доля холедохолитиаза от общего количества заболеваний составляет около 10%. Важно помнить, что даже такая радикальная мера, как удаление желчного пузыря, не исключает риск повторного образования камней в будущем. Однако в этом случае недуг не будет себя никак проявлять, что чревато серьезными осложнениями, вплоть до риска для жизни.

Частичная закупорка желчных протоков камнями происходит по причине их продвижения туда из желчного пузыря, что характерно для четырех клинических случаев из пяти. Причиной этому является либо возросшее давление внутри пузыря, либо усиление процесса сокращения его стенок, выталкивающих конкременты в протоки. Не последнюю роль в происходящем движении играет размер камня: чем он меньше, тем выше вероятность, что он сдвинется в желчевыводящий путь и перекроет его в той или иной степени.

У остальных пациентов камни образуются сразу в холедохе, однако, хоть вероятность подобного развития событий заметно ниже, причинами его являются серьезные проблемы вроде воспаления протоков или их повреждения (механически во время операции или обследования). Есть ряд других факторов, способствующих этому варианту возникновения холедохолитиаза:

  • кисты в желчных протоках;
  • гельминтозы (глистные инвазии);
  • первичный склерозирующий холангит;
  • сужение протоков после эндогенного вмешательства или воспалений.

Механизм зарождения и развития холедохолитиаза основывается в первую очередь на повышении давления внутри желчных протоков: это ведет к миграции камня из одной области в другую, что раздражает ткани, вызывает их отечность и повышает риск стриктурирования. В некоторых случаях камень может выйти в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, если ему был свойственен малый размер, а в желчных протоках на его пути не было сужений. Обратный сценарий предполагает частичную или полную обструкцию желчного протока, что неизбежно ведет к нарушению транспорта желчи, воспалению и расширению холедоха перед местом закупорки.  Стоит добавить, что подобные условия формируют весьма благоприятную среду для активизации и роста числа патогенных бактерий.

Клиническая картина

Примерно в 10—20% случаев холедохолитиаз протекает совершенно бессимптомно, что происходит либо в том случае, когда камень (камни) имеет небольшой размер и вышел самостоятельно, либо когда у больного диагностирован удлиненный желчный пузырь. В остальных ситуациях происходит закупорка протока, которая и вызывает характерные клинические проявления болезни.

боль в животеВ первую очередь пациенты жалуются на боль, похожую на аналогичную при холецистите: она имеет резкий, ноющий или тупой характер, и описывается как возникающая глубоко внутри брюшной полости. Конкретнее боль локализуется в правом подреберье рядом с печенью либо в эпигастрии, иррадиируя иногда в спину и имея разную интенсивность. При перемещении конкремента в область большого дуоденального сосочка, в котором сфинктер Одди регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, болевые ощущения усиливаются. Также они могут приобрести опоясывающий характер, свойственный острому панкреатиту. Если камень сумел преодолеть сфинктер Одди, то все неприятные симптомы проходят самостоятельно (вплоть до следующего аналогичного события).

Другим характерным симптомом холедохолитиаза является желтуха со всеми ее типичными проявлениями. Как правило, развитие этой патологии проявляется спустя сутки после начала заболевания, при этом болевые ощущения заметно слабеют или исчезают вовсе. Стоит отметить, что в подобной ситуации желтуха является перемежающейся, и это позволяет провести дифференциальную диагностику, позволяющую отличить холедохолитиаз от следующих заболеваний:

  • острый вирусный гепатит;
  • лептоспироз;
  • рак головки поджелудочной железы.

При продолжительном течении холедохолитиаза, вызванного обструкцией желчного протока, типичные для желтухи симптомы усиливаются, и к ним добавляется потемнение мочи и обесцвечивание кала. Первое связано с содержанием связанного билирубина и уробилина, а второе является следствием уменьшения количества вырабатываемого стеркобилина.

Отсутствие лечения холедохолитиаза может привести к серьезным осложнениям вроде панкреатита или холангита, а в последующем спровоцирует развитие вторичного биллиарного цирроза. В случае появления холангита, являющегося воспалением желчных протоков, к имевшейся клинической картине добавится ряд симптомов:

  • повышение температуры;
  • тошнота;
  • рвота;
  • общая слабость.

В свою очередь, признаки, характерные для панкреатита, также являются частью вызванной им интоксикации, к которой при этом добавляется сильная опоясывающая боль (либо с левой стороны), а также снижение перистальтики кишечника вплоть до его полного паралича. Что касается цирроза, то такое развитие событий обычно занимает много времени, и требует частых рецидивов холедохолитиаза, сопровождающегося холангитом.

Диагностика заболевания

холангиопанкреатографияДля диагностирования холедохолитиаза существует множество физикальных и лабораторных методов, при этом первым отдается предпочтение ввиду того, что их результаты нагляднее, и их можно быстро получить. Например, первым делом врач прибегнет к УЗИ печени и желчного пузыря, что позволит выявить вероятный застой желчи в них, расширение протоков и, непосредственно, сами камни. При отсутствии нужного для диагностики результата врач может прибегнуть к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ): плюсом этой процедуры является то, что многофункциональный эндоскоп позволит сразу удалить обнаруженные конкременты.

Уточнение диагноза можно получить методом анализа крови, позволяющего выявить повышение щелочной фосфатазы и билирубина. Скрининговое исследование биохимической пробы покажет периодические колебания данных показателей, которые быстро вернутся в норму после устранения причины холедохолитиаза. Дополнительно можно прибегнуть еще к нескольким тестам, однако их результаты считаются не столь показательными и информативными:

  • МР-холедохопанкреатография;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • КТ желчевыводящих путей.

Лечение расстройства оттока желчи

Консервативное лечение холедохолитиаза медикаментами почти никогда не практикуется ввиду его сниженной эффективности, а прибегают к нему только в случае невозможности проведения операции.

Остальные же пациенты проходят описанную выше процедуру ЭРХПГ, для чего через рот и пищевод врач вводит многокомпонентный зонд, и продвигает его вплоть до дуоденального сосочка в двенадцатиперстной кишке.

После проведения осмотра этой зоны эндоскоп будет введен в сфинктер Одди, через который систему желчных протоков заполнят контрастным веществом – это позволит оценить состояние путей посредством рентгенографии.

Обнаруженные камни малого размера врач сумеет удалить с помощью манипулятора на конце эндоскопа, тогда как большие конкременты надо будет предварительно раздробить (это требуется не более, чем в 15% случаев). К большим камням относятся образцы, превышающие размер 18 мм, а их дробление предполагает проведение механической, лазерной или волновой литотрипсии. Такой способ повышает шанс на последующее удаление камня с помощью эндоскопа почти до 100%.

Если ЭРХПГ не принесло результата, что редко, но встречается, понадобится прибегнуть к хирургическому вмешательству, которое будет проведено методом лапароскопии или классическим способом. Данное решение считается довольно радикальным ввиду того, что врач при этом проведет холедохотомию или полную резекцию желчного пузыря. Холецистэктомия понадобится и в том случае, если холедохолитиаз приобрел рецидивирующий характер.

Прогноз в целом при холедохолитиазе благоприятный, если лечение было проведено вовремя, и доктор успел предотвратить полную обструкцию желчного протока. Это позволит избежать осложнений вроде холангита или панкреатита, тем более, если удаление камня было проведено не хирургически, а методом холангиопанкреатографии. Тем не менее у 25% больных после процедуры со временем снова формируются камни, и в таком случае единственно верное решение – удаление желчного пузыря во избежание будущих рецидивов. В качестве профилактической меры рекомендовано употребление урсодезоксихолевой кислоты, продающейся под такими торговыми названиями, как Укрлив, Урсодекс или Урсосан. Следует помнить, что для достижения значимого результата курс приема данного лекарства должен составлять не менее полугода.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Комментарии